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本「わくわくシリーズ」 その他 |
| １～８は必ず入力して下さい。 |
| １ |
氏名（フリガナ）
性別（必須） |
漢字 フリガナ 男性 女性 |
| ２ |
生年月日（必須） |
明治 大正 昭和 平成
年月日生 現在の年齢歳 |
| ３ |
Ｅ－ｍａｉｌ
（半角で入力）
（必須）
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| ４ |
現住所（必須） |
〒 住所
ＴＥＬ ＦＡＸ |
| ５ |
現在の職業 |
中学生 高校生 大学生 短大生 各種学校生
その他学生 ＯＬ 主婦 会社員 会社役員
その他
会社名・学校名等
会社・学校電話番号
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| ６ |
留学経験
（必須） |
なし
あり 「あり」の方は留学先・期間をご記入下さい。
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| ７ |
語学力（必須） |
現在の語学力は？
英語の資格（ＴＯＥＦＬ、ＴＯＥＩＣ、英検など）を持っている方は記入下さい。
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| ８ |
カウンセリング
希望日時
（必須） |
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（これ以降の入力が必要無い方は押して下さい）
内容確認画面を出さないで至急送信する
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９～１９は「ホームステイ」および「Ｔｅａｃｈｅｒ’ｓホームステイ」を
希望する方のみ記入して下さい。 |
| ９ |
希望国・地域 |
どこの国、どの地域に滞在を希望しますか？
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| １０ |
理由・目的 |
ホームステイしたい理由、目的を出来るだけ詳細に記入して下さい。
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| １１ |
勉強のポイント |
Ｔｅａｃｈｅｒ’ｓホームステイ参加希望の場合、特に重点的に勉強したいことは何ですか？
①
②
③ |
| １２ |
希望する
受入先家族構成 |
受入先でどのような家族構成を希望しますか？
（例えば、小さい子供がいる家庭など）
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| １３ |
希望する先生 |
Ｔｅａｃｈｅｒ’ｓホームステイ参加希望の場合、どのような先生を希望しますか？
（例えば、男性／女性の先生希望など）
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| １４ |
趣味 |
趣味・好きなスポーツは何ですか？
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| １５ |
喫煙 |
タバコは吸いますか？ 吸う 吸わない |
| １６ |
ペット可？ |
ペットがいる家庭でも良いですか？ 良い ダメ |
| １７ |
食事 |
食べ物でリクエストはありますか？
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| １８ |
アレルギー等 |
アレルギーはありますか？（動物・薬・食べ物など）
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| １９ |
ホストファミリー
へリクエスト |
その他、ホストファミリーに何かリクエストがあったら記入して下さい。
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